Privatdozentin Dr. med. Gabriela Riemekasten ist Oberärztin und Leiterin der Tagesklinik an der Medizinischen Klinik mit Schwerpunkt Rheumatologie und Klinische Immunologie der Charité. Als Sprecherin der Kommission „Studentische Ausbildung“ der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie hat sie sich den Fragen von Dr. Findig gestellt.
Welche Erkrankungen und Patienten behandelt eine Fachärztin bzw. ein Facharzt Ihres Fachbereichs?
In unsere Klinik kommen Patienten oft mit unspezifischen Beschwerden oder Fieber unklarer Ursache - dem versuchen wir, auf den Grund zu gehen. Denn Rheuma hat viele Gesichter. Es zeigt sich mit vielfältigen Symptomen und an verschiedenen Organen. Insgesamt befassen sich Rheumatologen wohl mit mehr als 100 verschiedenen Krankheitsbildern. Dazu zählen entzündliche Gelenkerkrankungen und Gelenkverschleißerkrankungen, aber auch hochkomplexe Autoimmunerkrankungen oder Erkrankungen der Blutgefäße. Die häufigsten Diagnose, die ein Rheumatologe stellt, sind: rheumatoide Arthritis (auch: chronische Polyarthritis), Morbus Bechterew (auch: ankylosierende Spondylitis), Psoriasis (Schuppenflechten)-Arthritis, Arthrose, Lupus erythematodes und systemische Sklerose. Hier sind seine spezifischen Kompetenzen zur Erkennung und Behandlung der Erkrankung gefragt. Darüber hinaus helfen Rheumatologen bei der Abklärung von Schmerzkrankheiten am Bewegungsapparat (z.B. chronische Rückenschmerzen) oder von Stoffwechselstörungen, die Knochen und Weichteile in Mitleidenschaft ziehen (z.B. Gicht, Osteoporose). Dazu kooperieren sie enge mit den betreuenden Hausärzten, die diese Patienten anschließend weiter versorgen.
Wie sieht der Arbeitsalltag einer Fachärztin bzw. eines Facharztes Ihres Fachbereichs in der Klinik aus?
Das kann sehr unterschiedlich sein. Nach der Facharztausbildung zum internistischen Rheumatologen gibt es verschiedene Möglichkeiten: die weitere Arbeit in einem Versorgungskrankenhaus, in einer Rehabilitationseinrichtung oder wie bei mir an einer Universitätsklinik. Ich bin Oberärztin an einer rheumatologischen Klinik und zudem Arbeitsgruppenleiterin in einem Forschungsinstitut, das heißt ich bin sowohl ärztlich als auch wissenschaftlich tätig. In meiner Forscherfunktion habe ich aber leider kaum noch Zeit, die Pipette in die Hand zu nehmen. Vielmehr schreibe ich Publikationen und Anträge, tausche mich mit anderen Forschern aus und versuche auf dem aktuellen Stand zu bleiben. Meine Arbeit in der Klinik ist eine echte Ausnahme, denn meine Kollegen und ich wechseln zwischen der oberärztlichen und administrativen Tätigkeit. Das heißt: Ein Mal bin ich auf Station und betreue Patienten, das andere Mal leite ich die Tagesklinik. Dieser Wechsel erweitert den eigenen Wissenshorizont enorm. An einem Universitätsklinikum kommt natürlich noch die Lehre hinzu – sei es vor Kollegen oder in der Klinik vor Studenten. Es wird jedenfalls nie langweilig.
Wie wird man eine Fachärztin bzw. ein Facharzt Ihres Fachbereichs?
Auf das Medizinstudium folgt die fachärztliche Ausbildung – entweder zum Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologie oder zum Facharzt für Orthopädie mit der Zusatzweiterbildung orthopädische Rheumatologie. In der Regel fängt man als Assistenzarzt an und sammelt Erfahrungen auf Station, in der Ambulanz, in der Funktionsdiagnostik (z.B. Arthrosonografie, Kapillarmikroskopie) oder auch in der Forschung. Leider gibt es in Deutschland nur wenige Einrichtungen mit einer vollen Weiterbildungsermächtigung. Aus diesem Grund muss man mitunter verschiedene Stationen und Institutionen durchlaufen. Das hat aber auch durchaus Vorteile.
Dass es in Deutschland zwei Facharztgruppen für Rheumatologie gibt, ist eine europaweit einmalige Konstellation und hat historische Gründe. Beide Arztgruppen arbeiten jedoch aufgrund ihrer verschiedenen, sich ergänzenden Kompetenzen eng zusammen. Die Weiterbildung zum internistischen Rheumatologen umfasst nach neuem Weiterbildungsrecht drei Jahre Innere Medizin („Common Trunk“) sowie eine dreijährige Ausbildung in einer anerkannten rheumatologischen Ausbildungsstätte. Am Ende jeder Facharztausbildung bzw. Zusatzweiterbildung steht eine Prüfung durch die jeweilige Landesärztekammer. Die internistischen Rheumatologen haben ihren Schwerpunkt in der Erkennung und medikamentösen Behandlung entzündlich-rheumatischer Systemerkrankungen. Sie verfügen über spezielle diagnostische Verfahren, erstellen Therapiepläne und verantworten die Langzeitbetreuung der Patienten.
Orthopädische Rheumatologen müssen ebenso wie internistische Rheumatologen die verschiedenen rheumatischen Krankheiten erkennen können. Ihre Behandlungskompetenz liegt jedoch vorwiegend in der operativen Behandlung. Außerdem überwachen sie den Funktionsstatus des Patienten, behandeln nach Deformationen oder Rupturen. Auf dem Weg zu diesem Beruf steht zunächst der Facharzt für Orthopädie oder - nach neuem Recht - für Orthopädie und Unfallchirurgie. Daran schließt sich eine Zusatzweiterbildung im Fach Rheumatologie an.Kann jeder eine Fachärztin bzw. ein Facharzt Ihres Fachbereichs werden?
Studenten müssen tatsächlich erst etwas an die Rheumatologie herangeführt werden. Leider gibt es nicht an jeder Fakultät eine rheumatologische Abteilung. So findet dieses Fach, das wirklich Begeisterung verdient, nur wenig Anhänger. Wer aber die innere Medizin liebt, gern detektivisch arbeitet, den ganzen Menschen betrachtet - einschließlich seiner Psyche - und eine gewisse Empathie mitbringt, findet in der Rheumatologie seine Berufung. Die Rheumatologie hat vielseitige interdisziplinäre Bezüge zu anderen Fachgebieten und die Betreuung chronisch-kranker Patienten über viele Jahre einen eigenen Schwerpunkt. Ich bin in die Rheumatologie gegangen, weil ich die Patienten insgesamt als sehr nett und angenehm empfand. Günstig ist, schon die Doktorarbeit über ein rheumatologisches Thema zu schreiben und möglichst früh über Famulaturen oder im PJ mit dem Fach in Kontakt zu kommen. Ein Tipp: Früh persönliche Kontakte im engeren rheumatologischen Umfeld knüpfen, um eine gute und umfassende Ausbildung zu bekommen.
Kann man sich als Fachärztin bzw. Facharzt später niederlassen?
Die Rheumatologie ist ein überwiegend ambulantes Fach, so dass eine Niederlassung natürlich sinnvoll ist. Seit es die Facharztbezeichnung (1982) gibt, haben sich etwa 600 der insgesamt 1.000 Rheumatologen niedergelassen. Nach Angaben der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (Memorandum 2008) wird die doppelte Zahl benötigt. Die Zahl der Niederlassungen schreiben jedoch die Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) für ihre Regionen in einer Bedarfplanung vor. Damit regeln sie, dass sich nur so viele Ärzte niederlassen wie benötigt werden. Das Problem ist: Aktuell existiert für Fachgruppen unter 1.000 Ärzten keine Bedarfsplanung. Die Rheumatologie wird beispielsweise zur Gruppe der fachärztlich tätigen Internisten gezählt. Deren Bedarf ist aber in den meisten Regionen gedeckt – allerdings durch Kardiologen, Nephrologen oder Gastroenterologen. Wenn davon genügend in den KV-Bereichen niedergelassen sind, kann keine Rheuma-Praxis mehr eröffnet werden. Es besteht aber die Möglichkeit, Sonderbedarf zu beantragen, der auch oft gewährt wird. Es kann für niederlassungswillige junge Kollegen attraktiv und sinnvoll sein, in bestehende Praxen - beispielsweise in Nachfolgegemeinschaft - einzusteigen. Sie sind sich dann der Unterstützung der bereits niedergelassenen Kollegen sicher.
Wie sieht der Arbeitsalltag einer Fachärztin bzw. eines Facharztes Ihres Fachbereichs in der Praxis aus?
Der Arbeitsalltag in einer Rheuma-Praxis besteht aus einem intensiven und langfristigen Kontakt zum Patienten und der Möglichkeit nachhaltiger Hilfe – im Grunde spiegelt er das Berufsideal vieler Ärzte wider. Der Schwerpunkt liegt auf der Sprechstunde. Im Durchschnitt behandeln niedergelassene Rheumatologen 800 bis 1.200 Patienten im Quartal. Diese überweist in der Regel der Hausarzt: Die eine Hälfte kommt zur längerfristigen Mitbetreuung, die andere zur Abklärung, inwieweit tatsächlich eine entzündlich-rheumatische Erkrankung vorliegt. Viele Praxen nehmen sich bei der Erstvorstellung der Patienten 30 Minuten Zeit, für Kontrolluntersuchungen 25 Minuten. Hauptaufgaben in der Praxis sind die medikamentöse Langzeiteinstellung, die Information des Patienten über seine Erkrankung und deren Prognose, die Beratung bei Fragen zur Lebensweise und Lebensplanung, wie dem Verbleib im Arbeitsleben. Die Praxen verfügen zudem über technische Leistungen, wie Gelenksonographie oder konventionelles Röntgen – für viele Ärzte unverzichtbar bei der Diagnosestellung. Einige Rheumatologen führen auch einen osteologischen Schwerpunkt mit eigener Knochendichtemessung. Gelenkpunktionen und Injektionen sind unverzichtbarer Bestandteil der rheumatologischen Tätigkeit, in vielen Praxen wird ein immunologisches Labor vorgehalten. Diagnostik und Therapie haben in den letzten Jahren große Fortschritte gemacht, den Patienten können wir meist spürbar helfen. So entsteht über die Jahre oft eine enge Bindung zwischen Arzt und Patient. Neben der direkten Arbeit am Patienten gehören aber auch Verwaltungs- und Managementaufgaben zum Praxisalltag: regelmäßig Arztbriefe schreiben, Anfragen bearbeiten und sich mit zuweisenden Ärzten und anderen betreuenden Fachgruppen austauschen. Gelegentlich stehen auch Vorträge an. Da der Mangel an niedergelassenen Rheumatologen in der Regel zu längeren Wartezeiten führt, ist die Praxisorganisation eine große Herausforderung: Patienten mit früher Erkrankung gehören beispielsweise in die Frühdiagnosesprechstunde, wo der Arzt die Diagnose stellen kann und bei Bedarf die Therapie einleitet. Diese „Frühversorgung“ ist wichtig für den weiteren Krankheitsverlauf. Daneben muss aber auch genug Zeit für Notfallsprechstunden und dem normalen „Betrieb“ bleiben.
Was fasziniert Sie so sehr an Ihrem Fachbereich?
Das Fach ist spannend, vor allem weil wir uns mit dem ganzen Menschen beschäftigen. Die Rheumatologie ist ein Denkfach und fordert uns vor allem bei der Diagnostik auch „handwerklich“. Denn neben den vielen technischen und labormedizinischen Fortschritten geht es darum, den Patienten im Blick zu haben – Wie fühlen sich seine Gelenke an? Wie bewegt er sich? Gerade bei der sehr spezialisierten Medizin empfinde ich den breiten Ansatz der Rheumatologie als wohltuend. Die Rheumatologie hat in den letzten Jahren große Fortschritte gemacht, wir finden immer mehr über die Krankheitsmechanismen heraus und können das in der Behandlung anwenden. Mit den Berufsjahren wachsen Erfahrung und Routine. Allerdings ist es wichtig, selbstkritisch zu sein und die eigenen Grenzen zu kennen und sich Rat zu holen. Ich finde die Arbeit am und mit Patienten toll, denn man muss sie motivieren, die Therapie fortzusetzen. Der Kollegenkreis in der Rheumatologie ist recht klein und deswegen sehr familiär.
Welche Vorurteile bestehen gegenüber dem Beruf der Fachärztin bzw. des Facharztes Ihres Fachbereichs und was ist da dran?
Rheuma gilt immer noch als Alte-Oma-Krankheit, das die Betroffenen mit Wolldecke und Wärmepflaster kurieren. Sicher prägt diese Vorstellung auch das Bild vom Rheumatologen: alte Patienten, nichts Spektakuläres, keine Wunder, die man als Arzt vollbringen kann. Doch das stimmt nicht. Rheuma tritt in allen Altersgruppen auf – vom Kleinkind bis zum Greis. Rheumatoide Arthritis betrifft oft Frauen im berufstätigen Alter, Morbus Bechterew junge Männer unter 30 Jahren, 15.000 Kinder in Deutschland haben Rheuma. Viele Studenten sind überrascht, wenn sie im klinischen Studienabschnitt zum ersten Mal einen Rheumapatienten sehen, der diesem Klischee nicht entspricht. Der Beruf des Rheumatologen ist sehr anspruchsvoll, denn die Symptome sind meist unspezifisch. Das erfordert diagnostisches Gespür à la „Dr. House“. Rheumatologen haben gelernt, durch viel Erfahrung, Gespür und gezieltes Fragen die Diagnose zu stellen und die richtige Therapie zu verordnen. Wir sind immer froh, wenn Vaskulitiden und Kollagenosen richtig diagnostiziert werden, denn unbehandelt sind es lebensbedrohliche Krankheiten. Nach dem Therapiebeginn lässt sich miterleben, wie schnell es den Patienten besser geht. Daraus kann man sehr viel Freude schöpfen. Ich wünsche jedem Studenten ein Praktikum auf unserer Station oder in einer ähnlichen Einrichtung und ich bedaure, dass es zu wenige stationäre und universitäre Betten gibt.
Wie unterstützen die Fachgesellschaften und der Berufsverband einen Berufsanfänger auf dem Weg zur Fachärztin bzw. zum Facharzt Ihres Fachbereichs?
Eine Hauptaufgabe der Fachgesellschaft ist es, wissenschaftliche Konzepte für die Aus-, Fort- und Weiterbildung von Ärzten auf dem Gebiet der Rheumatologie zu fördern. Da die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie das „State of the art“ der Rheumatologie kennt und aktiv gestaltet, weiß sie, welche Inhalte in der Ausbildung vermittelt werden müssen. Die Mitglieder der DGRh-Kommission „Studentische Ausbildung“ arbeiten diese Inhalte und entsprechende Neuerungen regelmäßig in Form von Curricula auf. Lehrende an Fakultäten können diese als eine Art aktuellen Lehrplan verwenden. Angebote zu Ergänzung der Lehre sind der Untersuchungskurs des Bewegungsapparates oder das E-Learning-Programm für Medizinstudenten in Bayern. In der Weiterbildung zum rheumatologischen Facharzt erlernen Ärzte später spezielles Wissen in punkto Diagnostik und Therapie, aber auch hinsichtlich Ökonomie und Praxisführung. Die zu erlernenden Inhalte und Zeiten sind in der Musterweiterbildungsordnung der Bundesärztekammer festgelegt. Die DGRh vertritt die Anliegen der Rheumatologie, wenn Änderungen dazu bevorstehen. Da die Weiterbildung in Klinik und Praxis mitunter nicht genug Zeit und Möglichkeiten für alle Weiterbildungsthemen lässt, hat die DGRh-Kommission „Fort- und Weiterbildung“ für angehende Fachärzte Curricula erarbeitet, die in Weiterbildungskursen der Rheumatologischen Fortbildungsakademie angeboten werden. Die „Rheumaakademie“ ist eine gemeinsame Initiative der DGRH, dem Berufsverband Deutscher Rheumatologen (BDRh) und anderer Organisationen in der Rheumatologie, um Fort- und Weiterbildung für Ärzte auf hohem wissenschaftlichem Niveau zu gewährleisten. Mit all diesen Initiativen will die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie den Rahmen für eine gute Aus-, Fort- und Weiterbildung gestalten. Ganz praktische Unterstützung erhalten Berufsanfänger durch die Stellenbörse der DGRh (www.dgrh.de/rheumastellen.html), in der Kliniken und Praxen sowohl aktuelle Weiterbildungsstellen als auch vakante Arztstellen anbieten. Ärzte in Weiterbildung können sich übrigens schon früh in die Arbeit der DGRh und ihrer Kommissionen einbringen und so Kontakte in die rheumatologische „Szene“ knüpfen. In den ersten drei Jahren der Mitgliedschaft wird der Jahresbeitrag für diese Ärzte nur einmal erhoben – dafür gibt es kostenlos das Fachblatt (Zeitschrift für Rheumatologie) und den Zutritt zu den Jahreskongressen. Der BDRh unterstützt zudem Weiterbildungsassistenten, die sich zum Rheumatologen weiterbilden, mit einem monatlichen Stipendium in Höhe von 2.000 Euro (Kontakt unter www.bdrh.de).
Wem würden Sie empfehlen eine Fachärztin bzw. ein Facharzt Ihres Fachbereichs zu werden?
Die Rheumatologie ist ein wichtiger Teil der Inneren Medizin. Jede Fachrichtung muss Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis in die Differentialdiagnose einbeziehen. Ein halbes Jahr Rheumatologie ist deswegen für jeden angehenden Arzt wichtig, um sowohl wichtige Diagnosen als auch seltenere Erkrankungen kennen zu lernen. Meines Erachtens sollte jeder Facharztkandidat für Innere Medizin sechs Monate Rheumatologie erlernen, da Krankheiten des Bewegungssystems sehr häufig in der Praxis auftauchen und letztlich auf verschiedenen Ursachen beruhen. Jeder, der die Innere Medizin für sich entdeckt hat, die Vielfalt liebt, Neugier und Freude bei der Arbeit mit Menschen empfindet, hat gute Voraussetzungen. Vielleicht konnte ich dazu beigetragen, dass sich mehr Studenten für das Fachgebiet interessieren und vielleicht Lust bekommen haben, Forschung zu betreiben und das Fach voranzubringen. Wir brauchen den Nachwuchs, damit sich das Fach entwickeln kann.
Die Fragen 5 und 6 hat Dr. med. Ulrich von Hinüber beantwortet. Er führt als niedergelassener internistischer Rheumatologe eine Gemeinschaftspraxis in Hildesheim.
